144章 医生的担当（大章）

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再加上肝素抗凝，术中的出血肯定非常的多。

手术的风险会比较高。

而且，这位老爷子的预期寿命只有一年半。这种情况下，给老爷子做这么大的手术真的合适吗？

这个问题，郑毅在自己的心里已经给出了一个答案：

不合适。

那么最适合老爷子的治疗方式，就是冠状动脉支架置入了。

但是。

如果给老爷子进行冠状动脉支架置入的话，同样也有另一个问题。

那就是支架的选择。

冠状动脉支架的选择，和冠状动脉支架的发展息息相关。

说到冠状动脉支架的起源，要说到20世纪八十年代初了。

早在那个时间，医生就已经意识到给心脏供血的冠状动脉狭窄之后，会引发的一系列问题。

那个时候，一位阿根廷医生就提出了一个设想：

用支架撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉。

研发冠状动脉支架是一个很大的挑战。

其中最具有难度的挑战是，如何将它做得既有韧性，又有硬度。

支架只有具备了一定的韧性，才可以通过方向不定、分支角度较大的冠状动脉。

同样，支架只有具备了一定的硬度，才可以撑住已被扩开的狭窄动脉内腔，使其不会回缩。

幸运的是，这个设想很快就实现了。

支架设计工程师在选材和构造上，经过不懈努力，解决了种种的难题，终于成功地生产出了第一代动脉支架。

那时候的支架，就是第一代冠脉支架，被称为裸金属支架，也就是俗称的BMS。

后来，就在1984年，我国就进行了第一例心脏支架介入手术。

但是裸金属支架却有很大的问题。

那就是支架毕竟也是一个异物。

就和放了机械瓣膜在心脏里，机械瓣膜周围会容易形成血栓一样。

这个支架，同样是一个金属异物。

既然是金属异物，那么当支架置入之后，人体就会把支架和动脉膜接触的部位当成创伤区。有了创伤，人体就要对其进行修复。

于是，动脉的支架处就会出现反应。其中最主要的就是血小板聚集和血栓形成。这些反应会使得金属支架内的组织增生，甚至会造成支架内的狭窄。使得原本畅通了的动脉重新狭窄，甚至堵塞。

说句不好听的，就是这个手术白做了。

但是，只要挨过了前期的这些反应，支架就会有良好的通畅率。

可是，太多的患者没有挨过支架的早期狭窄。

所以BMS的早期通畅率是最大的挑战。

因为上述原因，当金属支架成功地用于临床治疗后，第二个挑战就是如何克服人体对支架的“攻击”。

因为这种“攻击”是以血小板系统的活化为基础的。所以为了改善支架的通畅率，人们发明了抗血小板药物治疗。

在冠状动脉支架之后，患者需要吃长时间的抗血小板药。

但是单纯靠服药，效果仍然很难让人满意。

于是科研工作者经过努力，终于将药物和支架结合在一起，那就是在金属支架表面“镀上”一层药膜，使之形成一个药物池。

支架植入后，在血液的冲刷和溶解作用下，药物不断从支架表面洗脱，并在局部发挥作用。具有靶向性好、药物在局部组织中浓度高、全身副作用小的特点。

这种支架被称为DES。

通过各种临床试验，发现DES可以明显改善支架的早期通畅率，也因此医生们的手脚被彻底放开了。

对于冠心病，冠状动脉严重狭窄的患者，医生们可以大胆地进行支架植入。有些病人甚至植入2-3个首尾相连的支架，在原来狭窄部位的前后“扩大战果”。

镀膜支架上的药物终会耗尽，到那时，医生和患者又将面对BMS刚开始所需要面对的问题。

所以DES虽然早期通畅率很好，但是长期通畅率却是一个问题。

在21世纪初，海外的科学家曾经提出了一种新的支架概念。

这种支架和传统的支架不同，它可以在体内自行溶解，被机体吸收。

这样，它在动脉狭窄时可以起到扩张血管的作用。当急性期过去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，从而避免了局部炎症反应的不良后果。

但是这种东西现在只是存在于概念中。

目前实际应用上还是以DES为主。

因为如果连早期通畅率都没办法保证，那么又有什么资格来说远期通畅效果。

可是，这不代表BMS就已经彻底地淡出了舞台。

有一些心脏中心里，BMS依旧是冠脉支架的主流。

郑毅的脑子飞快地运转着。

那么对于这位老爷子，到底什么样的支架更加适用呢？

BMS早期容易发生狭窄的原因就是因为血小板系统的活化，导致血小板在支架内吸附，导致了血栓的形成。

DES在远期发生狭窄的原因也是在药物消耗殆尽之后出现了类似的反应。

但是这些问题的形成有一个重要的前提就是这些血小板都是有着正常功能的血小板。

郑毅到底脑子里反复的闪过了老爷子的病情。

这个老爷子现在骨髓增生异常综合征是诊断明确的。

在这样一个前提下，老爷子现在骨髓增生异常综合征的主要表现，是血小板的生成明显地减少。

就算是新生成了一些血小板，这些血小板大多数也都是无功能的血小板。并没有血小板应该具有的止血和形成血栓的功能。

那么这是不是就意味着。

在放完支架之后，老爷子体内的血小板并不容易聚集，形成血栓导致支架内狭窄。

再结合老爷子本身血液疾病的预期寿命，选择BMS是不是就可以解决老爷子的问题？

这位老爷子可能压根就不需要使用DES。

但是这个老爷子如果进行支架手术的话，也同样面临着另外一个问题。

无论是BMS还是DES，抑或者冠心病，都需要长期口服抗血小板药物。

尤其在放完支架之后，更是需要同时吃两种以上的抗血小板药物。

这叫做双联抗血小板治疗。

老爷子现在的一个血小板情况是不适合吃这些药物的。但是如果不吃，却又违反了医生的原则。

这需要对患者的病情，进行一个综合考量了。

想到这里郑毅悠悠地叹了一口气。

刚刚庄主任和宋主任回答了自己问出的难题。

现在难题到了自己身上了。